新《保險法》將在10月1日正式實施。本次《保險法》的修訂相對全面，重點強調(diào)和維護投保人、被保險人和受益人的合法權(quán)益，也對保險公司的風(fēng)險管理及合規(guī)經(jīng)營提出更高要求。針對投保人和保險公司之間的典型理賠糾紛，修訂后的《保險法》均有明文規(guī)定。本報邀請中意人壽廣東分公司運作部主管曹敏，解讀新規(guī)如何增強了被保險人的權(quán)益。

　　新增不可抗辯規(guī)則

　　案例：肖某2003年因患肺氣腫無法正常上班，便辦了提前病退手續(xù)。2005年保險公司業(yè)務(wù)員上門展業(yè)。肖某在得知了有關(guān)保險內(nèi)容后，便要求為自己投保簡易人身保險，保額為50000元。起保日期為2005年5月14日，肖某還在健康詢問欄中填寫了“健康”字樣。此后，肖某一直按時交納保險費。2008年肖某之子攜帶被保險人的死亡證明，到保險公司報案登記，并填寫了出險通知書，要求死亡給付。

　　保險公司調(diào)查后發(fā)現(xiàn)肖某買保險前患有嚴(yán)重肺氣腫，這顯然是不符合簡身險的投保條件：身體健康，能正常勞動和正常工作，即符合全勤工作和勞動條件的人。保險公司表示肖某在“健康狀況”一欄中故意隱瞞事實，不履行如實告知義務(wù)，雖然投保已經(jīng)超過兩年，但不能予以理賠。

　　新規(guī)：修訂后《保險法》借鑒了英美法條，增設(shè)了不可抗辯規(guī)則。

　　解讀：只要合同成立已經(jīng)滿兩年，保險公司不得再以該投保人未履行如實告知義務(wù)解除合同。

　　不可抗辯原則可以防止保險人隨意利用不實告知拒賠，而使購買了保險的“善意被保險人”無法得到預(yù)期的保障，起到保護保險消費者合法權(quán)益的積極作用。

　　需要提醒的是，保監(jiān)會法規(guī)部負(fù)責(zé)人楊華柏表示按照法律不溯及既往的原則，新法實施后，對新法實施之前的行為不得適用新法。然而針對長期壽險合同的被保險人，保監(jiān)會將與相關(guān)部門協(xié)調(diào)，舊保單有望適用新法。

　　限期理賠不再難

　　新規(guī)：新《保險法》第二十三條規(guī)定，保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應(yīng)當(dāng)及時做出核定。對屬于保險責(zé)任的，在與被保險人或者受益人達(dá)成賠償或者給付保險金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償或者給付保險金義務(wù)。第二十四條規(guī)定，保險人對不屬于保險責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)自做出核定之日起三日內(nèi)向被保險人或受益人發(fā)出拒絕賠償或者拒絕給付保險金通知書，并說明理由。

　　解讀：新《保險法》規(guī)定了理賠限期，對保險公司而言，在理賠實務(wù)操作中確實會對一些疑難案件的調(diào)查造成困難，甚至可能導(dǎo)致保險欺詐案件的發(fā)生率升高。對投保人而言，理賠時效加快，使保險金受益人能及時領(lǐng)取保險金為生活提供保障。新《保險法》實施后，保險公司必須一次性告知投保人需要哪些材料，并在規(guī)定時間內(nèi)做出賠償。如果超出規(guī)定期限，保戶可以依法向監(jiān)管部門投訴。

　　比如中意人壽在一起重大疾病賠付案件中，以最快速度在24小時內(nèi)做出理賠決定并向客戶及時支付了保險金。中意人壽理賠中心在收到客戶家人的索賠申請后，馬上開啟綠色通道，派專人快速辦理。次日理賠中心與主治醫(yī)生面談了解客戶病情，確認(rèn)病情符合保險合同約定的重大疾病深度昏迷的賠付條件。中意人壽當(dāng)天即做出賠付重大疾病提前給付保險金十萬元的決定。

　　合同條款免責(zé)條款不明示不生效

　　案例：去年某地一家貨運公司的汽車在高速公路發(fā)生了交通事故。經(jīng)交警認(rèn)定，該公司的司機負(fù)全責(zé)，損失為34500元。由于貨運公司早在一家保險公司為所有的車輛投保了機動車輛險，因此賠償之后貨運公司就向保險公司提出理賠申請�？墒潜ｋU公司經(jīng)過調(diào)查，認(rèn)為該公司駕駛員在事發(fā)時還是實習(xí)駕駛員。保險條款白紙黑字規(guī)定，實習(xí)駕駛員產(chǎn)生的損失保險公司不賠，況且交通法規(guī)也明確規(guī)定，駕齡未滿一年的駕駛員不得開車上高速。因此，保險公司做出拒賠決定。但貨運公司表示保險公司未告知有這一免責(zé)條款，起訴到法庭。

　　新規(guī)：新《保險法》第十七條規(guī)定，訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上做出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人做出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。

　　解讀：由于保險合同多為格式條款，客戶沒有仔細(xì)閱讀，有些保險代理人故意宣傳保險產(chǎn)品好的一面，而將免責(zé)條款一筆帶過，誤導(dǎo)許多保戶，出險后產(chǎn)生許多糾紛。保險營銷員在銷售過程中應(yīng)向客戶提供保險條款、投保提示等等相關(guān)文件，并就其中的內(nèi)容尤其是免責(zé)條款等向客戶做詳細(xì)、明確的解釋�？蛻敉耆�了解合同條款和相關(guān)約定后，應(yīng)以書面形式簽名確認(rèn)，方可簽署投保申請書。同時，保險人承保后，應(yīng)進行客戶回訪，進一步防范銷售誤導(dǎo)的發(fā)生。

　　觀察期內(nèi)引入臨時合同進行保障

　　案例：去年李某為自己投保了某保險公司的健康險及附加住院費用保險，投保2個月后李某因腸胃疾病住院治療。病愈出院后，李某來到保險公司申請理賠。保險公司表示因為李某病發(fā)時間在保單生效后90天內(nèi)的觀察期內(nèi)，保險公司不予賠付。

　　新規(guī)：修訂后的《保險法》規(guī)定：“依法成立的保險合同，自成立時生效�！倍�考慮到保費交納與保單正式生效之間需要必要的核保環(huán)節(jié)，新《保險法》也規(guī)定：“投保人和保險人可以對合同的效力約定附條件或者附期限。”

　　解讀：針對新《保險法》中有關(guān)“保險合同成立時間與效力”問題的新規(guī)定，中國保險行業(yè)協(xié)會鼓勵壽險公司引入“臨時合同”這一特殊處理規(guī)則。保險公司可以根據(jù)實際情況，在投保人支付首期保險費起至同意承保，或發(fā)出拒保通知書并退還保險費期間，為消費者提供臨時保障。

　　“臨時保障”的做法也是國外保險法中的一個特殊處理方式。比如在美國，保險公司通常會在被保險人等待批準(zhǔn)合同的期間，向其提供一份臨時保險合同，保護被保險人和受益人的利益。(記者 王梅麗 實習(xí)生 賈鎮(zhèn)瑋)