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中國新聞周刊:公立社區(qū)醫(yī)院的收支矛盾

2008年01月28日 09:18 來源:中國新聞網(wǎng) 發(fā)表評論


    資料圖:2007年12月26日,北京市民站在藥價(jià)牌前看藥價(jià)。 中新社發(fā) 吳芒子 攝


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  (聲明:刊用《中國新聞周刊》稿件務(wù)經(jīng)書面授權(quán))

  收支兩條線業(yè)已實(shí)施將近一年,不僅沒有斬?cái)噌t(yī)師的牟利沖動(dòng),而且社區(qū)衛(wèi)生資源短缺依舊

  ★ 本刊記者/楊中旭 實(shí)習(xí)記者/楊龍

  在接受《中國新聞周刊》采訪時(shí),北京市朝陽區(qū)東風(fēng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任高運(yùn)生談到了他個(gè)人的一個(gè)體會(huì):政府投入的加大,改變了以往“又讓馬兒跑,又讓馬兒不吃草”的局面。

  他說這番話的時(shí)候,是2008年1月21日,距離這家社區(qū)醫(yī)院啟動(dòng)收支兩條線試點(diǎn)剛好8個(gè)月。

  兩年之前,以《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》發(fā)布為標(biāo)志,社區(qū)試點(diǎn)工作正式展開。按照衛(wèi)生部的設(shè)想,新一輪社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)全部由政府埋單,實(shí)行收入全額上繳財(cái)政、財(cái)政統(tǒng)一支出的收支兩條線制度,切斷醫(yī)院和醫(yī)生的牟利渠道,切實(shí)緩解“看病難、看病貴”問題。期間,衛(wèi)生部提出“兩層構(gòu)架、雙重保障”的醫(yī)改方案,建議政府投資2690億元重構(gòu)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系,遭到包括財(cái)政部、勞動(dòng)和社會(huì)保障部等部委的多方質(zhì)疑。

  截至到目前,在全國范圍內(nèi)公立社區(qū)醫(yī)院收支兩條線制度只有北京市一家得以全面推行,其他地區(qū)只是做了小范圍的試點(diǎn),如上海的長寧區(qū)、浦東區(qū);杭州的下城區(qū);成都的武侯區(qū);廣東的深圳、東莞市;遼寧的沈陽市、大連市等。

  一個(gè)社區(qū) 多少投入

  在北京市的試點(diǎn)中,實(shí)行收支兩條線的社區(qū)醫(yī)院被分成三類:院辦院管、內(nèi)部收支兩條線、真正的收支兩條線。朝陽區(qū)第二醫(yī)院下屬的五個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,或?yàn)樵恨k院管,或?yàn)閮?nèi)部收支兩條線,在這個(gè)區(qū),徹底實(shí)行收支兩條線的社區(qū)醫(yī)院只有5家,東風(fēng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就在其中。

  轉(zhuǎn)制為收支兩條線之前的最后一年,這家社區(qū)醫(yī)院完成了1000萬元的收入,35名事業(yè)單位在編員工平均每人的年收入可以達(dá)到6萬。高運(yùn)生說,1000萬的收入當(dāng)中,并不包括政府對于公共衛(wèi)生的83萬元投入。

  轉(zhuǎn)制之后,政府的投入驟然增為往年投入的10倍,達(dá)到830萬元,在編員工的平均年收入被核定為5萬元,20余名外聘員工的平均年收入被核定為2.5萬元。

  在編員工的收入少了整整1萬元,高運(yùn)生卻表現(xiàn)出心理挺平衡。他對本刊實(shí)話實(shí)說:原來我的精力主要放在掙錢上,現(xiàn)在這個(gè)精力可以省了。

  他的話可以理解為:原先的部分收入,實(shí)際上是大處方的收入,相當(dāng)一部分來自醫(yī)藥代表。

  5萬元的年收入,在北京市社區(qū)醫(yī)院當(dāng)中并不算高。在亞運(yùn)村等4家號稱社區(qū)四小龍的社區(qū)醫(yī)院,由于之前年收入已達(dá)5000萬,在收支兩條線制度施行之后,那里的在編醫(yī)護(hù)人員平均年收入被確定在6萬~8萬元之間。

  在編員工的5萬元年收入,由工資與年終考核獎(jiǎng)兩部分組成,前者為45000元,后者為5000元。其中,工資包括了基本工資和績效工資,基本工資(崗位工資和薪級工資)約占四成,績效工資占六成。績效工資比較復(fù)雜,由5部分組成:月、季度、績效工資、值班費(fèi)(每人每班次20元)、過節(jié)費(fèi)(4個(gè)節(jié)日共2000元)、年終績效獎(jiǎng)(實(shí)際上就是第13個(gè)月工資)以及包括書報(bào)費(fèi)在內(nèi)的各種補(bǔ)貼。

  實(shí)行收支兩條線5個(gè)月之后,高運(yùn)生做了第一次統(tǒng)計(jì),財(cái)政補(bǔ)貼大幅增加,2007年5~10月之間就達(dá)到646萬;同時(shí),醫(yī)院業(yè)務(wù)收入下降5%,其中醫(yī)療收入下降最多,達(dá)33.8%,藥品收入由于零差率的原因上升了9.5%。這位社區(qū)醫(yī)院院長對《中國新聞周刊》表示,醫(yī)療收入下降主要是取消了合作科室和控制了濫檢查、亂收費(fèi)現(xiàn)象。同期,東風(fēng)社區(qū)醫(yī)院的門診量上升了五分之一,人均費(fèi)用下降了近五分之一(18.11%)。

  收支兩條線是利是弊?

  高運(yùn)生認(rèn)為,上述數(shù)據(jù)已經(jīng)表明,收支兩條線制度實(shí)施之后,充分體現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性,切斷了社區(qū)醫(yī)院業(yè)務(wù)收入與個(gè)人收入之間的經(jīng)濟(jì)鏈,杜絕了大處方、濫檢查和亂收費(fèi)現(xiàn)象,藥品零差率也有效緩解了群眾看病貴的問題。

  他透露,目前,醫(yī)藥代表只能在周二才能進(jìn)入這家社區(qū)醫(yī)院,唯一的活動(dòng)場所只能在會(huì)議室。

  但就在他說完這番話之后,《中國新聞周刊》記者在這家社區(qū)醫(yī)院會(huì)議室的墻上看到了一份2007年第三季度臨床用藥預(yù)警公示,列出了用量前三位的藥品(乳酸左氧氟沙星注射液、克林霉素磷酸酯、宮炎康顆粒)和集中使用這三種藥的7名醫(yī)師姓名。

  由于這7名醫(yī)師過于集中使用這3種藥物,東風(fēng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥事委員會(huì)認(rèn)為,此舉有收受醫(yī)藥代表回扣之嫌。在這個(gè)臨床用藥預(yù)警被公示之后,這7位醫(yī)師將暫時(shí)失去繼續(xù)用這3種藥開藥方的權(quán)利。而324種零差率藥品包含800余品種,不乏可替代藥品。

  隨后,高運(yùn)生爽快地承認(rèn),即使是零差率藥品,也有回扣的空子可鉆,“我還曾經(jīng)發(fā)了脾氣,說,院長的話你們不聽,倒聽醫(yī)藥代表的!”

  既然是零差率藥品,何來回扣的空間?朝陽區(qū)第二醫(yī)院院長王洪斌為記者解開了這個(gè)謎團(tuán):表面上看起來,社區(qū)普藥統(tǒng)購統(tǒng)銷模式已經(jīng)重回計(jì)劃體制懷抱,但其中也不是沒有差別;計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期,政府的指令性計(jì)劃具有強(qiáng)制性,企業(yè)哪怕虧本也要生產(chǎn);現(xiàn)在這個(gè)時(shí)期,盡管藥價(jià)被政府集中采購砍掉了21%,但廠家如果發(fā)現(xiàn)沒有利潤,立即就會(huì)停止生產(chǎn)。

  換言之,即使324種普藥價(jià)格再低,也有利潤可圖。“而只要有哪怕區(qū)區(qū)一塊錢的利潤,由于存在競爭,醫(yī)藥代表也會(huì)想方設(shè)法分3毛錢給醫(yī)生”。王洪斌說。當(dāng)然,這錢最終還是來自于藥廠的前期利潤。

  顯然,在醫(yī)藥分開等機(jī)制沒有觸動(dòng)的前提下,單純降低藥價(jià)、實(shí)行收支兩條線,都沒有徹底斬?cái)噌t(yī)院和醫(yī)師的牟利沖動(dòng)。

  相反,收支兩條線還帶了消極怠工的問題。高運(yùn)生在接受《中國新聞周刊》采訪時(shí)承認(rèn),由于看多看少一個(gè)樣,不少醫(yī)師對患者說,你這病,我們這兒條件有限,看不了,你還是去大醫(yī)院吧!“要是在以往,他們會(huì)千方百計(jì)地留住患者,因?yàn)榱糇』颊呔鸵馕吨杖!备哌\(yùn)生說。

  為此,朝陽區(qū)專門制定了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員績效考核和分配制度指導(dǎo)方案,將患者滿意度作為考核醫(yī)師的主要辦法,并與醫(yī)師收入掛鉤。但是,有醫(yī)師私下對《中國新聞周刊》表示,在實(shí)際操作過程中,患者滿意度很難界定,“醫(yī)師看得好,人家未必滿意;看得不好,人家未必不滿意”。另外,“如果醫(yī)師完成了自己的門診量,就不歸這個(gè)考核方案管了”。

  2007年3月中旬,朝陽區(qū)衛(wèi)生局兩位副局長率領(lǐng)該區(qū)5家收支兩條線試點(diǎn)單位前往上海、杭州調(diào)研,上海長寧區(qū)對收支兩條線的幾項(xiàng)補(bǔ)充制度引起了北京同行的關(guān)注。

  第一是醫(yī)保預(yù)付制。在符合各項(xiàng)考核指標(biāo)的前提下,醫(yī)保部門按去年的實(shí)際發(fā)生額再加上10%預(yù)付給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,如果服務(wù)量超過了預(yù)算,醫(yī)保部門還會(huì)增加費(fèi)用。

  第二則是獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。實(shí)際成本低于標(biāo)準(zhǔn)成本的,醫(yī)保部門獎(jiǎng)勵(lì)節(jié)約部分的20%,醫(yī)保經(jīng)費(fèi)節(jié)約的,獎(jiǎng)勵(lì)結(jié)余部分的15%,有其他收入的(例如服務(wù)范圍之外的特需服務(wù)),提10%獎(jiǎng)勵(lì)社區(qū)醫(yī)院。

  顯然,這一補(bǔ)充條款將增加社區(qū)醫(yī)院的收入,而北京市現(xiàn)行的“收支兩條線”卡得太死,導(dǎo)致獎(jiǎng)勤罰懶的機(jī)制完全缺失。

  多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組成員在接受《中國新聞周刊》咨詢時(shí)表示,有獎(jiǎng)勤罰懶、控制成本功能的醫(yī)保預(yù)付制實(shí)際上已經(jīng)可以獨(dú)自解決社區(qū)醫(yī)院的收支問題,重回收支兩條線就是重回計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制。

  社區(qū)衛(wèi)生資源短缺之困

  采訪的最后,高運(yùn)生請記者記下一組數(shù)據(jù):北京市規(guī)定人口與全科醫(yī)師比例為3000:1,東風(fēng)社區(qū)為5853:1,缺了一倍;北京市規(guī)定人口與社區(qū)護(hù)士比例為2500:1,東風(fēng)社區(qū)為5620:1。

  《中國新聞周刊》隨后看到的另一組數(shù)據(jù)是:全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員占全國衛(wèi)生技術(shù)人員的2.21%,房屋面積占全國的1.39%,總收入占1.68%,卻承擔(dān)著15.3%的門診量。

  從另一方面,市民們對社區(qū)醫(yī)院的看法卻并無太多改觀。

  “社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站?看感冒、買藥什么的還行,真有問題還是大醫(yī)院吧!庇浾咴诮▏T附近向十幾位年輕人問起社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站,得到的幾乎是異口同聲的回答。

  按東城區(qū)的規(guī)定,每位大夫的工作量是每天15個(gè)門診,但在外交部街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站,一名醫(yī)生每天的門診量不足6個(gè)。與大醫(yī)院相比,一邊是人頭攢動(dòng),一邊是門可羅雀,社區(qū)醫(yī)院的尷尬還是顯而易見。

  老人是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站主要服務(wù)對象,楊大夫的病人中,80%是老年人,除此之外就是感冒、外傷包扎等小病。

  老人們對于社區(qū)服務(wù)站普遍稱道。建國門后趙家樓胡同的王秋珍大媽告訴記者,她每周都會(huì)去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站量血壓,同那里的大夫都熟了,醫(yī)生服務(wù)很熱情,開藥也便宜。

  但她從來不帶自己四歲的孫子去服務(wù)站看病。僅有一次,帶孩子去那邊打點(diǎn)滴,“孩子哭得嗓子都啞了,一定是護(hù)士水平不到位,扎得不好,以后可不帶孩子去那邊了!

  外交部街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站一位醫(yī)生告訴記者:“東城區(qū)要求高血壓、糖尿病等慢性病的管理率達(dá)到80%,社區(qū)本來醫(yī)生就少,平均每個(gè)醫(yī)生要負(fù)責(zé)八百多戶居民,而且社區(qū)的流動(dòng)人口也多,但是上面這么規(guī)定,我們只好從表格數(shù)字上做文章。”

  “政府還是應(yīng)該加大對我們的投入,現(xiàn)在的投入固然比以前多,但還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能解決這個(gè)缺口!备哌\(yùn)生說。

  既然醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)已經(jīng)被中央定位為“公益性事業(yè)”,似乎就理應(yīng)由政府加大埋單力度。

  “醫(yī)療資源短缺是不爭的事實(shí),但如果政府只投錢不改機(jī)制,醫(yī)療市場就是一個(gè)無底洞,永遠(yuǎn)填不滿,這已經(jīng)被世界各國的醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)所證明”。朝陽區(qū)第二醫(yī)院院長王洪斌說。

  記者后來與高運(yùn)生有過一場很短的對話:

  記者:社區(qū)衛(wèi)生資源的短缺,難道不應(yīng)該通過引入社會(huì)資本來解決嗎?

  高運(yùn)生:當(dāng)初政府在制定社區(qū)衛(wèi)生規(guī)劃時(shí),為了保護(hù)公立社區(qū)醫(yī)院,才嚴(yán)格限制社區(qū)醫(yī)院的數(shù)量。比如我們所在的石佛營西里小區(qū),就只能有我們一家。

  記者:有兩家以上為什么不行呢?多開幾家競爭,對居民難道不是更有利嗎?即使有人賠本,按照市場機(jī)制退出不就行了?盤活醫(yī)院管理體制,不也同樣可以緩解社區(qū)衛(wèi)生資源短缺的問題嗎?

  高運(yùn)生沉默。

  衛(wèi)生部一位官員告訴《中國新聞周刊》,在偌大的北京市,還沒有哪怕一家民營社區(qū)醫(yī)院。★

編輯:王賽特】
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