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    長三角醫(yī)保互通涉“深水區(qū)” 將試聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算
2009年11月02日 14:31 來源:解放日?qǐng)?bào) 發(fā)表評(píng)論  【字體:↑大 ↓小

  上月底,杭州和寧波兩地醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)部門簽署合作協(xié)議,委托相互結(jié)算報(bào)銷對(duì)方參保人員的醫(yī)療費(fèi)———兩地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)互設(shè)代辦窗口,病人異地看病時(shí),可享受同城待遇。此前,長三角的滬杭、滬湖等城市已實(shí)現(xiàn)“代辦窗口”互通,這一方式正在長三角逐漸普及。

  更可喜的是,上月下旬,“長三角地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算方案”推進(jìn)會(huì)在南京召開,各城市在會(huì)上明確,長三角各城市醫(yī);ネㄒ剿鞅镜鼗Y(jié)算、聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算等更為便捷的互通模式。從“互設(shè)代辦窗口”到“聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算”,長三角醫(yī);ネㄌ剿饕堰M(jìn)入“深水區(qū)”。

  “互設(shè)代辦窗口”運(yùn)行成熟

  今年3月,在湖州召開的長三角城市經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)會(huì)確認(rèn)了一組長三角合作課題,即“長三角地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算方案”。課題組確定了“醫(yī);ネā狈⻊(wù)的三類人群:一是職工退休后回原籍或赴外地與親屬居住的,醫(yī)療行為主要發(fā)生在外地的“異地安置”人員;二是一些單位的駐外機(jī)構(gòu)職工,醫(yī)療行為主要發(fā)生在外地的“異地工作”人員;三是因病情緊急或特殊,本地醫(yī)療技術(shù)水平難以解決而轉(zhuǎn)到外地就醫(yī)的“轉(zhuǎn)外就醫(yī)”人員。需要指出的是,上述三類人員都是城鎮(zhèn)職工參保人員,目前長三角醫(yī);ネǖ姆⻊(wù)對(duì)象不包括諸如參加“新農(nóng)合”醫(yī)保的人員。

  針對(duì)上述三類人員,課題組總結(jié)出三種互通模式,分別是委托代理結(jié)算即“互設(shè)代辦窗口”、本地化結(jié)算和聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算。

  委托代理結(jié)算目前在長三角運(yùn)行已比較成熟。最早的探索始于上海和嘉興。去年3月,浙江嘉興社保局與上海市松江區(qū)醫(yī)保中心簽訂了醫(yī)療費(fèi)用代辦報(bào)銷服務(wù)的協(xié)議。根據(jù)協(xié)議,凡在嘉興自購房屋或因投親原因而居住嘉興的上海參保人,可先在上海辦妥異地就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù),并選擇上海松江區(qū)醫(yī)保中心為報(bào)銷單位,然后和嘉興市社保局簽訂代辦報(bào)銷的委托協(xié)議。簽訂協(xié)議的上海參保人在嘉興定點(diǎn)醫(yī)院看病,先用現(xiàn)金全額支付,然后將醫(yī)?ā①M(fèi)用發(fā)票等交給嘉興社保局,后者每周1次到松江區(qū)醫(yī)保中心代辦報(bào)銷,報(bào)銷款則通過銀行或郵匯直接給參保人。嘉興為上海參保人代辦報(bào)銷不收取任何費(fèi)用。此服務(wù)一推出,3個(gè)月內(nèi)就有16筆、約5萬元的代辦報(bào)銷。

  去年底,上海和湖州、上海和杭州分別簽署醫(yī)療保險(xiǎn)代報(bào)銷服務(wù)協(xié)議。杭州市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理局的數(shù)據(jù),僅杭州一地,去年至今已有9000多位上海市民在杭州享受了代辦報(bào)銷服務(wù)。

  但“互設(shè)代辦窗口”也有不少弊端。首先參保人必須得先自己墊資,之后再報(bào)銷,很不方便;其次中間環(huán)節(jié)增加,行政成本相應(yīng)增加。據(jù)測算,為異地就醫(yī)的參保人提供代辦報(bào)銷服務(wù),每代辦一人,新增行政成本約50元—80元,而這部分投入,目前全部由就醫(yī)地來承擔(dān),很不合理。

  “互通理想狀態(tài)”尚難實(shí)現(xiàn)

  長三角醫(yī);ネǖ奈磥矸较蚴潜镜鼗Y(jié)算和聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算!伴L三角地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算方案”課題組牽頭單位、南京市醫(yī)保中心的主任王福華介紹,聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算是醫(yī);ネǖ睦硐霠顟B(tài)。

  舉個(gè)例子,杭州市民張先生長期在一家杭州公司的上海分部任職,在杭州參保,由于有高血壓,他經(jīng)常在上海醫(yī)院看病拿藥。如果滬杭實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算,張先生的參保資料由杭州醫(yī)保中心傳輸?shù)缴虾at(yī)保中心,張先生就能領(lǐng)到一張上海醫(yī)?,他在上海醫(yī)院看病的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù),將即時(shí)傳送到一個(gè)“中間平臺(tái)”。在這個(gè)“中間平臺(tái)”上,系統(tǒng)自動(dòng)按照杭州的醫(yī)保政策進(jìn)行計(jì)算,并迅速傳回上海醫(yī)院,從而完成結(jié)算。這種模式的好處顯而易見:張先生使用起來很方便,就跟在杭州使用一樣,而且兩地醫(yī)保機(jī)構(gòu)也可以實(shí)時(shí)進(jìn)入系統(tǒng)進(jìn)行審核、復(fù)核、監(jiān)控。

  實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算的難處是,增設(shè)“中間平臺(tái)”,需要大量資金、技術(shù)投入。目前我國的醫(yī)保統(tǒng)籌是以縣為單位建立的,不同城市甚至同一座城市的市縣間,對(duì)門診或住院報(bào)銷比例、藥品目錄等的規(guī)定都不一樣。比如,由于各地診療庫、藥品庫名稱不同,一地的“青霉素”到了另一地可能是“先鋒”,前期需要進(jìn)行大量的“翻譯”工作。另外,各地報(bào)銷政策也不一樣,同樣病種一地可報(bào)80%,另一地可能只有70%!爸虚g平臺(tái)”建設(shè),還涉及各地醫(yī)保信息系統(tǒng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的改造,技術(shù)成本和維護(hù)管理成本都很高,難度很大。

  本地化結(jié)算介于委托代理結(jié)算和聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算之間。所謂本地化結(jié)算,打個(gè)比方,南京、杭州各有10000人在對(duì)方城市,而且雙方的醫(yī)保報(bào)銷政策差不多,就各自按照本地標(biāo)準(zhǔn)為異地人員制作醫(yī)?,并建立獨(dú)立的異地人員信息庫。這些人在異地就醫(yī)時(shí),使用的就是當(dāng)?shù)乜,享受的也是?dāng)?shù)卣。兩個(gè)城市的醫(yī);鸢凑者@些異地參保人員年均醫(yī)療消費(fèi)情況設(shè)定人均標(biāo)準(zhǔn),并定期清算。

  本地化結(jié)算也有缺點(diǎn),只能適用于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療消費(fèi)水平、政策待遇水平相近的城市之間,適用范圍的局限性很大。如果城市間發(fā)展水平差異較大,利益就難以平衡。

  兩大模式將于近期試點(diǎn)

  除已在運(yùn)行的委托代理模式外,另兩種模式也將于近期內(nèi)推行試點(diǎn)。南京市醫(yī)保中心主任王福華說,長三角16城市將進(jìn)行基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)整理工作,建立各自的異地人員就醫(yī)信息庫,找出經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療消費(fèi)水平、政策待遇水平都較相近的城市,為進(jìn)行本地化結(jié)算模式尋找可能。

  江蘇省將率先試點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算模式。王福華說,江蘇省內(nèi)各城市間先建立省級(jí)層面的“中間平臺(tái)”,將其醫(yī)保信息進(jìn)行整合并實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。如果有條件,浙江、上海也可以各自建立自己的“中間平臺(tái)”,等三個(gè)“中間平臺(tái)”都建立后,再轉(zhuǎn)換,就相對(duì)簡單了。

  于上月下旬召開的“長三角地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算方案”推進(jìn)會(huì)上,各城市明確,各城市將根據(jù)自身情況選擇適合試點(diǎn)、推廣的模式。對(duì)于試點(diǎn)中必然增加的成本,與會(huì)業(yè)內(nèi)人士和專家建議,可以采取“政府購買”的形式,委托第三方機(jī)構(gòu),比如可以由保險(xiǎn)公司而非醫(yī)保部門為異地人員提供醫(yī)保代辦。這樣既能節(jié)省政府部門的人力成本,還能提高代辦服務(wù)質(zhì)量。(楊健 張斌)

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我國實(shí)施高溫補(bǔ)貼政策已有年頭了,但是多地標(biāo)準(zhǔn)已數(shù)年未漲,高溫津貼落實(shí)遭遇尷尬。
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