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醫(yī)改試點取消15%藥價加成 公立醫(yī)院恐陷入巨虧

2008年11月19日 08:01 來源:中國網(wǎng) 發(fā)表評論

  11月14日,新醫(yī)改方案征求意見結(jié)束。同時,被稱為“醫(yī)改核心”的公立醫(yī)院改革也已破題:廣東計劃在深圳、韶關、湛江三地先行試點,逐步取消目前醫(yī)院15%的藥品收入加成。另據(jù)記者了解,江西省也在制定類似的改革規(guī)劃。

  藥價加成是醫(yī)療機構(gòu)銷售藥品一直以來的慣例,F(xiàn)行15%的比例是發(fā)改委在2006年《關于進一步整頓藥品和醫(yī)療服務市場價格秩序的意見》(下文稱“《意見》”)中提出的。《意見》規(guī)定:縣及縣以上醫(yī)療機構(gòu)銷售藥品,以實際購進價為基礎,順加不超過15%的加價率作價。

  在具體執(zhí)行中,各地制定了明確的細則,部分省市要求醫(yī)院售藥以500元為線:單價為500元以下的藥品,加成15%;單價超過500元的藥品只加價75元。由此,大多數(shù)醫(yī)院能夠保持加價率低于15%。

  很顯然,在“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制下,15%的醫(yī)藥加成最終落到了患者頭上。然而醫(yī)藥加成在醫(yī)院的利潤構(gòu)成中占一種什么樣的比例?而在公立醫(yī)院試點開始之后,這筆開支取消后,患者能否得到實惠?

  醫(yī)院:15%的實際效益

  15%到底能給醫(yī)院帶來多大的收益?一位業(yè)內(nèi)人士給記者算了一筆賬:一家大型三級綜合性醫(yī)院年收入可達約20億元,藥品收入按總收入的45%計算,醫(yī)院從藥品獲得的收入約為9億元,其中藥價加成收入約為1.17億。

  45%是按照衛(wèi)生部“醫(yī)院管理年”活動的要求,各省市提出的藥品收入占總收入的上限比例。這一比例因地域不同而有小幅的差距,如江蘇省2008年的實施方案中規(guī)定為46%。但這僅是三級綜合醫(yī)院的上限比例,中醫(yī)院和腫瘤、肺科等專科醫(yī)院,這一比例都超過50%。從中可以看出,藥品收入占了醫(yī)院收入的大部分,而藥品價格加成更是醫(yī)院的利潤支柱。

  取消15%的藥價加成如果不輔以合適的回補措施,從醫(yī)院的角度來說不僅是“少賺”,而更可能帶來的結(jié)果是“巨虧”。

  廣州南方醫(yī)院院長耿仁文在接受記者采訪時表示:“15%并不是醫(yī)院能從藥品中獲得的收入。在實際的管理中,藥品在醫(yī)院里的儲運、配置也將產(chǎn)生費用,直接和間接的支出可能高于藥價的15%,而且核算相當困難!

  藥品在醫(yī)院的儲存和管理會產(chǎn)生附加價值,用藥過程必須有醫(yī)師、藥師、護士、收款人員等密切配合才能完成,這些環(huán)節(jié)的投入并不會隨著15%的取消而減少,這必然會影響醫(yī)院實際收益。

  更為關鍵的是,大部分醫(yī)院甚至沒法弄清楚取消這15%之后,醫(yī)院的經(jīng)濟狀況到底會變成什么樣。

  記者同多家知名醫(yī)院的高層管理者溝通后了解到,公立醫(yī)院由于其事業(yè)單位屬性,因此很少以企業(yè)的標準進行成本核算,而只是計算實際的收入和支出,帶有明顯的收付實現(xiàn)制痕跡。因此很多醫(yī)院的利潤始終是個謎。

  公立醫(yī)院在歷史上大部分資產(chǎn)都是由政府直接投入的,土地、建筑、設備等沒有核算其成本及折舊,自然也就無法計算醫(yī)院的實際利潤。一位院長告訴記者,他所在的醫(yī)院明年準備造一幢新大樓,但醫(yī)院的利潤不夠,還需要有國家投入。帶有更多社會保障性質(zhì)的醫(yī)院,似乎不被看成一個經(jīng)濟實體。

  或許也正因為如此,失去藥價加成帶來的巨大現(xiàn)金流也令公立醫(yī)院擔心。

  醫(yī)院、患者、政府三方博弈

  取消15%的藥品價格加成,更深層次的信息是政府將更多地參與到醫(yī)療服務的結(jié)構(gòu)中來。

  衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院副院長彭明強向記者分析,醫(yī)院收入主要包括三個方面:藥品(包括耗材等)收入、診療服務收入、政府補貼。一旦削減藥品價格加成,只有靠提高診療收入或者政府補貼,才能維持醫(yī)院的正常運轉(zhuǎn)。

  提高醫(yī)療服務的價格正是目前廣東的試點方案之一,但這一方式可能面臨更大的道德風險。

  醫(yī)療服務價格低已經(jīng)成為業(yè)界詬病最多的問題之一。記者了解到,上海三甲醫(yī)院一般門診掛號,醫(yī)生從中的提成僅為1元。曾有學者對426例肝癌病人的手術(shù)費用做過統(tǒng)計,結(jié)果顯示手術(shù)費僅占8.31%,而藥費占到38.28%。醫(yī)療服務的技術(shù)和風險價值得不到體現(xiàn)。

  患者傳統(tǒng)觀念中對醫(yī)院“公益性”的認識是阻礙這種價值體現(xiàn)的原因;蛟S正鑒于此,廣東將開展的此類試點主要選擇了一些規(guī)模較小的二級醫(yī)院。這類醫(yī)院醫(yī)療服務項目較少,更容易控制。

  政府補貼可能是取消藥價加成后最現(xiàn)實的選擇。然而業(yè)內(nèi)人士分析,補貼的實現(xiàn)方式很難把握。如果實行醫(yī)改方案中提出的“醫(yī)藥收支分開管理”,醫(yī)院收入和政府的補貼支出掛鉤,醫(yī)院開藥多,政府補貼就多,那又將是藥價加成的變相回歸。

  還有對公立醫(yī)院來說更“糟糕”的可能:大醫(yī)院上繳政府的收入被更多地投入到基層醫(yī)療中去,其收支將更加不平衡,成為被“掏空”的對象。盡管只是一種假設,但很多業(yè)內(nèi)人士認為現(xiàn)行醫(yī)改的大方向保障的是基本醫(yī)療服務,“拆東墻補西墻”不是沒有可能。

  因此,耿仁文表示對于取消藥價加成的擔心:“取消藥價加成固然能夠減少醫(yī)院因藥品產(chǎn)生的趨利行為,但無法控制其它方面隱性的加價?赡軙䦟颊咚摀馁M用結(jié)構(gòu)產(chǎn)生變化,但最終能否帶來實惠,還不能下結(jié)論!

  在這樣的環(huán)境下,公立醫(yī)院更多選擇轉(zhuǎn)向內(nèi)部挖潛。南方醫(yī)院2006年開始引入了企業(yè)精益管理理念,減少服務流程中的浪費。耿仁文坦言:“現(xiàn)在我們是薄利多銷,靠增加服務量提升效益。但這種增加也有限度,否則醫(yī)療服務質(zhì)量會受到影響。”來源:21世紀經(jīng)濟報道 記者 王卓銘

編輯:魏恒】
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